Liebe Patientin, lieber Patient,

bitte füllen Sie diesen Bogen in Ruhe zu Hause aus. Ihre Antworten erleichtern es die beste Behandlung für Sie auszuwählen.

Bitte bringen Sie den Bogen zu unserem ersten Treffen mit in die Praxis und kommen in bequemer Kleidung (Trainingshose) und mit einem Handtuch.

Name____________________________     Vorname__________________________

Straße_______________________   PLZ / Ort ________________________________

Tel./ Handy ________________________________________________________

berufstätig als ___________________________ Vollzeit, Teilzeit, Schichtarbeit

E-Mail: ___________________________________    Geb.: __________________

Privat/Zusatzversicherung ______________________________________________

-          Welche Beschwerden führen Sie in meine Praxis?

__________________________seit _______   / akut seit ____________________

_________________________ seit _______ / akut seit ______________________

-          Besserung der Beschwerden bei / durch: ____________________________________

-          Verschlechterung der Beschwerden bei / durch: _______________________________

-          Bisherige Therapien/Medikationen („was haben Sie bisher schon alles unternommen“)

-          Haben oder hatten Sie noch weitere Erkrankungen:

            ___________________________________________________________________ 

            ___________________________________________________________________

-          Welche Medikamente nehmen Sie ein? (regelmäßig und auch gelegentlich die letzten 3

Monate).

            ____________________________________________________________________

-          Wurden Sie schon einmal operiert (auch Zahn-OP)?

-          Weitere Unfälle, Stürze, Klinikaufenthalte

-          Es wurden Zahnsanierung mit folgenden Materialien durchgeführt

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-          Es wurde Amalgam entfernt?                                    Ja                    Nein

-          Amalgamausleitung mit?          ___________________________

-          Ich habe Einlagen bzw. Schuherhöhung

-           Rauchen Sie?                                                            Ja                    Nein   

-          Wie viel Alkohol trinken Sie täglich? ________________________

-           Alltagsverhalten:

Ich habe normalen Appetit                                         Ja                    Nein

Ich esse sehr schnell                                                  Ja                    Nein

Ich esse täglich Fleisch                                              Ja                    Nein

Ich esse täglich Milchprodukte                                 Ja                    Nein

Ich esse täglich Vollkornprodukte                             Ja                    Nein

Ich esse täglich frisches Obst                                    Ja                    Nein

Ich esse tägliche Salat und / Gemüse                        Ja                    Nein

Ich habe Beschwerden beim Wasserlassen                Ja                    Nein

Mein Schlaf ist ruhig und erholsam                           Ja                    Nein

Ich schwitze häufig nachts                                         Ja                    Nein

Ich habe häufig Kopfschmerzen                                Ja                    Nein

Ich habe unbeabsichtigt Gewicht verloren                Ja                    Nein

Ich trinke täglich 2 Liter alkoholfreie Getränke        Ja                    Nein

Ich treibe regelmäßig Sport?                                      Ja                    Nein

                Bitte nichtzutreffendes streichen

-          Ich habe täglich / alle 2 Tage / seltener / Stuhlgang.

-          Im Wechsel Durchfall und Verstopfung

-          Der Stuhl ist geformt / sehr hart / dünn / riecht stark / schwimmt in der Toilette /

geht im Wasser unter / ist sehr wechselhaft / ich brauche viel Toilettenpapier

-           Für Patientinnen

- Die Periode ist schmerzhaft / problemlos / unregelmäßig / regelmäßig

- Besteht eine Schwangerschaft                                 Ja                    Nein

- frühere Schwangerschaften ______________________________

- Geburten___________________________________________________

Bitte lesen Sie folgende Einverständniserklärung aufmerksam durch und erklären mit Ihrer Unterschrift, dass Sie mit dieser Vereinbarung einverstanden sind.

Eine naturheilkundliche Behandlung ist eine Behandlung, die über die von den Krankenkassen vertraglich sichergestellte Leistung hinausgeht. Daher sind die Kosten für diese Behandlung (78,- € bis 112,- €pro Stunde) zunächst vom Patienten selbst zu tragen. Behandlungen durch den Heilpraktiker werden von der privaten Krankenkasse oder Beihilfe auf der Grundlage des von Ihnen abgeschlossen Vertrages ganz oder teilweise erstattet. Die Erstattungspraxis ist jedoch unterschiedlich und richtet sich nach dem von Ihnen gewählten Tarif. Eine Rechnung wird von mir, an die Gebüh (1985) angelehnt, erstellt. Wird jedoch die Rechnung von der Versicherung nicht oder nur teilweise erstattet, sind die Rechnungsbeträge vom Patienten selbst zu zahlen und können auch nicht vom Heilpraktiker zurückgefordert werden. Wenn Sie Selbstzahler sind besteht die Möglichkeit einen individuellen Behandlungssatz zu vereinbaren. Bitte sprechen Sie mich zu Beginn der Behandlung darauf an.

 Die Abrechnung erfolgt über die externe Abrechnungsstelle Soliprax.

Es ist mir ein großes Anliegen, Ihre Behandlung möglichst optimal zu gestalten. Sie verlangt von mir als Heilpraktikerin und von Ihnen großen Einsatz. Als Patienten sind sie ebenso wesentlich am Erfolg beteiligt.

Bitte halten Sie vereinbarte Termine ein. Wenn Sie einen Termin nicht wahrnehmen können, ist es aus organisatorischen Gründen für mich zwingend notwendig, dass Sie den Termin mindestens 24 Stunden vorher telefonisch oder per E-Mail absagen. (andernfalls erlaubt es der Gesetzgeber nach §615 BGB, bei einem Fernbleiben des Patienten zu einem vereinbarten Behandlungstermin, den Ausfall der vorgesehenen Verordnungsleistung privat in Rechnung zu stellen.)

Auf meiner Homepage und in einem Aushang in der Praxis finden Sie die neuen Datenschutzregelungen.

Ich bestätige mit meiner Unterschrift alle Angaben selbst und freiwillig gemacht zu haben und erkläre mich mit den voran genannten Bedingungen einverstanden.

Datum ________________  Unterschrift_____________________________